CAR-T细胞疗法通过基因工程改造患者自身的T细胞，使其能够识别疾病相关的细胞表面蛋白，进而激发免疫系统对病理细胞进行清除。该疗法已在血液肿瘤中奠定了坚实的治疗地位，同时在自身免疫疾病和实体瘤领域也收获了令人鼓舞的早期数据。目前所有获批上市的CAR-T产品均走的是自体T细胞体外生产路线，整个流程涵盖白细胞单采、专业化细胞处理、清淋预处理以及细胞回输等环节。这种生产模式在临床可及性、治疗费用和用药时效性方面均面临明显掣肘。体内CAR-T疗法的核心思路，正是通过直接递送携带CAR编码指令的构建体，绕开这一冗长、昂贵且繁琐的过程，实现T细胞的原位重编程。自2024年以来，围绕体内CAR-T治疗平台的交易总潜在价值已超过180亿美元，多家企业在尚未获得临床验证之前，便已在不同技术路径和适应症领域展开布局。2025年公布的首个人体试验数据已在肿瘤和自身免疫疾病两个方向上，证实了体内CAR-T细胞成功生成并展现出初步的临床应答信号。
管线格局分析
递送技术分类
体内CAR-T疗法可划分为两大技术门类：一类是”整合型”系统——对T细胞基因组实施永久性改写；另一类是”非整合型”系统——仅瞬时递送基因指令。整合型路径有利于维持更长期的CAR表达，但伴随永久性基因组改动所固有的风险，如插入突变；非整合型路径中CAR表达通常会随时间逐渐衰减，但可实现应答强度的灵活调控，也便于载荷的互换更替。从管线分布来看，整合型技术在临床阶段的项目中占据多数（64%），而非整合型技术在临床前候选项目中更为常见（58%）。这一分布态势与体外CAR-T形成反差——后者以整合型技术为主导，非整合型方法仅少量存在于个别临床项目之中。在整合型技术内部，慢病毒载体是最普遍采用的基因递送工具，覆盖了100%的临床资产和81%的临床前资产。非整合型技术方面，多数项目选用装载mRNA的脂质纳米颗粒（LNP）（占临床资产的75%，临床前资产的51%）或环状RNA（占临床资产的19%，临床前资产的27%）。
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治疗领域与靶点分布
处于临床阶段的体内CAR-T项目主要集中在肿瘤学（62%；以多发性骨髓瘤和非霍奇金淋巴瘤为主）、自身免疫疾病（30%；以狼疮为主），以及同时涉及肿瘤和自身免疫两个方向（8%）。在所有治疗领域中，CD19是被瞄准最多的靶点——这是一个在B细胞谱系中从前B细胞到浆母细胞均有广泛表达的成熟靶点。近半数资产（45%）单独靶向CD19，另有17%的资产采用CD19双靶向设计（如CD19+BCMA、CD19+CD20）。纤维化正成为新兴探索方向（4个临床前资产，靶向uPAR或FAP），体内CAR-T有望直接清除活化的成纤维细胞来干预纤维化进程。
地域分布
尽管基础性的临床前研究工作主要源自西方的学术团队和企业，中国已成为快速推进临床转化的先行力量：82%的临床阶段资产出自中国开发者之手（同时占临床前资产的57%），中国在成熟的慢病毒路径（占资产的57%）和LNP-mRNA路径（71%）方面均处于领跑地位。美国是第二大代表国家，在早期阶段（占临床前资产的29%）和新兴平台（占LNP-环状RNA资产的54%）方面拥有更强的存在感。此外，中国在自身免疫疾病（占资产的75%）和纤维化（100%）等新兴适应症领域同样占据主导份额。
技术平台深度评估
整合型系统
慢病毒载体在体外CAR-T工程中的成功实践，已被迁移至体内策略中加以运用。近期披露的临床数据显示，该方法可实现高效且持久的CAR-T工程化改造，并带来颇具前景的早期应答结果——包括KLN-1010达到100%的早期微小残留病灶阴性应答率，以及LB2501高剂量组实现100%的总应答率。但与此同时，慢病毒载体也存在插入突变、载体相关免疫激活以及抗载体免疫等潜在隐患，这些因素可能对耐受性和（重复）给药造成影响。这些风险在临床上的实际表现程度，有待更多数据加以明确。生产环节也可能因避免额外免疫激活所需的高纯度要求而变得更为复杂。慢病毒体内CAR-T较适合于肿瘤应用场景，因为疾病的危重程度要求持久的应答，相关风险也更易被接受。下一代创新（尚处临床前阶段）正致力于降低这些风险：携带环状DNA和转座酶的LNP可望减轻抗病毒免疫应答，基于CRISPR的系统则有望实现位点特异性的基因组编辑。可约束CAR激活和表达的合成受体设计（如开关和逻辑门控）正被开发用于慢病毒体外CAR-T疗法，并有望向体内平台转化以对冲毒性风险。
非整合型系统
LNP-mRNA是目前领先的非整合型技术，可产生持续数天至数周的瞬时CAR表达。与病毒载体相比，该平台产生的CAR表达持续时间较短，但生产过程更为简便、成本更低，且具备重复给药的潜力。重复给药对于自身免疫疾病尤为有利，可通过瞬时清除自身反应性淋巴细胞来实现免疫系统的”重启”——例如HN2301通过暂时性完全清除B细胞来降低狼疮疾病活动度。与此对应，73%的自身免疫方向体内CAR-T采用了非整合型方法。CAR表达窗口偏短以及LNP递送相关的挑战——包括肝脏蓄积、内体逃逸受限和高剂量下的先天免疫激活——是否会影响临床疗效，目前尚无定论。载荷和递送方式方面的创新有望改善持久性和递送性能。环状RNA比线性mRNA更能抵抗外切酶的降解，但其临床持久性优势尚未得到证实。游离DNA理论上可进一步延长CAR表达，因为它以染色体外形式存在并随细胞分裂而逐步稀释。游离DNA可通过腺相关病毒（AAV）递送，但可能受抗衣壳免疫的限制，也可通过LNP递送，此时保留的是相同的优势和递送难题。
技术比较的综合评估
从技术平台的系统对比来看，体内整合型技术（如慢病毒）在疗效持久性方面接近自体体外CAR-T，但同样保留了基因毒性和插入突变的风险；非整合型的LNP-mRNA和LNP-环状RNA技术在”现货即用”可及性、免除清淋预处理、可重复给药和规模化生产等方面相较自体CAR-T具有潜在优势，但其远期疗效数据仍有待积累。整体而言，体内技术在生产和给药可及性方面较自体体外CAR-T展现出差异化的优势，但安全性和长期疗效尚需更充分的临床证据来加以验证。
面临的关键挑战
安全性与疗效的平衡
体内CAR-T疗法面临的核心不确定性之一，在于它能否在有效管理细胞因子释放综合征等典型毒性的前提下，实现与体外产品相当的治疗效果。对于整合型载体，插入突变和载体相关免疫激活是需要重点关注的潜在风险；对于非整合型载体，LNP递送带来的肝脏蓄积、内体逃逸受限和先天免疫激活等问题，则可能制约疗效的发挥。
监管与商业化障碍
除了安全性和疗效之外，监管和商业化的壁垒同样需要跨越。当前许多在研试验属于研究者发起的研究，其数据质量可能不足以支撑关键性的注册申报。对于推进至申报阶段的项目，FDA的建议因平台类型而异：基因组编辑产品需评估潜在的脱靶效应和非预期的靶内变化，而整合型载体产品通常需要长达15年的长期随访。体内CAR-T疗法不仅要面对自体体外疗法的竞争，还将直面”现货型”异体体外CAR-T疗法的挑战；若拓展至更前线的治疗场景，还将与T细胞衔接器、双特异性抗体及其他生物制品展开竞争。此外，体内CAR-T疗法有望摆脱对单采中心的依赖，将治疗覆盖范围延伸至更广泛的医疗场景，这相应地也对基础设施提出了新的要求。支付方和生产企业需要建立起适应从单次给药到重复给药等多种治疗范式的报销与支付体系。
结语
体内CAR-T疗法代表着细胞治疗领域正从个体化、集中化的体外制造模式，向即时可用、可规模化拓展的原位工程模式实现重要转变。整合型与非整合型两大技术路线齐头并进，为不同的疾病场景提供了各有侧重的解决方案：前者依托持久的基因组整合，契合肿瘤学对长期应答的诉求；后者凭借可调可控、可重复给药的特点，切合自身免疫疾病的治疗逻辑。随着更多临床数据的陆续公布，该领域有望在适应症拓展、生产流程简化和患者可及性提升等方面持续取得突破，最终推动细胞疗法从”定制化”迈向”普惠化”的范式变革。
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