随着细胞治疗技术的快速发展，体内CAR-T（in vivo CAR-T）疗法正成为行业关注的新焦点。上海创新药管线交易合作大会认为，与传统体外（ex vivo）制备工艺相比，体内CAR-T通过直接向患者体内递送基因治疗载体，实现T细胞在体内的原位工程化改造，有望大幅降低治疗成本、缩短制备周期，推动CAR-T疗法从个性化定制向现货现用模式转变。

一、 技术原理：体内工程化的创新机制

递送系统是实现体内CAR-T的关键。目前主要采用病毒载体（如慢病毒、腺相关病毒）和非病毒载体（如脂质纳米颗粒、外泌体）递送CAR基因。通过表面修饰靶向T细胞特异性标志物（如CD3、CD5），载体可选择性感染T细胞。最新研究表明，采用CD5靶向的慢病毒载体在小鼠模型中实现超过20%的外周血T细胞转导，CAR表达持续超过30天。

基因编辑与整合策略影响治疗效果。与体外CAR-T常用的γ-逆转录病毒或慢病毒随机整合不同，体内CAR-T可采用整合酶缺陷型慢病毒实现非整合性转导，或通过CRISPR/Cas9等技术实现定点整合。研究表明，通过同源重组将CAR整合至T细胞受体恒定区（TRAC）位点，可获得更稳定、均一的CAR表达，同时避免T细胞受体（TCR）介导的移植物抗宿主病风险。

免疫微环境调控增强体内扩增。通过共递送细胞因子（如IL-7、IL-15）编码基因或趋化因子，可促进工程化T细胞的体内扩增和肿瘤归巢。在淋巴瘤模型中，共表达IL-7和IL-21的CAR-T细胞在体内扩增效率提高5倍，抗肿瘤活性显著增强。

二、 核心优势：突破传统制备瓶颈

制备周期从数周缩短至数天。传统自体CAR-T从单采血到回输通常需要3-4周，而体内CAR-T通过静脉注射载体后，CAR-T细胞在体内生成仅需3-7天。在B细胞淋巴瘤的临床前研究中，单次静脉注射CD5靶向CAR慢病毒载体，7天后外周血中CAR+ T细胞占比即达到峰值，14天内实现完全缓解。

生产成本有望降低80%以上。体外CAR-T的个性化制备涉及复杂工艺流程，单个患者治疗成本高达30-50万美元。体内CAR-T采用标准化载体生产，通过规模化制造可大幅降低单剂成本。初步估算显示，如果实现工业化生产，体内CAR-T单次治疗成本有望降至5-10万美元。

可及性显著提高。传统CAR-T对T细胞质量和数量有较高要求，约5-10%的患者因淋巴细胞数量不足或功能缺陷无法获得有效治疗。体内CAR-T直接利用患者自身T细胞，理论上可治疗所有淋巴细胞计数合格的患者。同时，标准化载体便于储存和运输，可支持更广泛地区的临床应用。

三、 临床进展：从概念验证到早期临床

血液肿瘤治疗初见成效。在B细胞恶性肿瘤领域，多项体内CAR-T研究已进入早期临床试验阶段。采用CD5靶向慢病毒递送CD19-CAR的I期研究显示，在复发/难治性B细胞淋巴瘤患者中，总体反应率达60%，完全缓解率40%。安全性方面，未观察到3级以上细胞因子释放综合征，神经毒性发生率低于5%。

实体瘤探索取得突破。针对间皮素（MSLN）的体内CAR-T在卵巢癌和间皮瘤的临床前模型中显示出显著抗肿瘤活性。通过局部（腹腔、胸腔）递送靶向载体，提高肿瘤部位CAR-T生成效率，同时降低全身毒性。在胰腺癌模型中，瘤内注射CAR-mRNA的脂质纳米颗粒，实现肿瘤局部CAR-T生成，有效控制肿瘤进展。

通用型体内CAR-T开拓新方向。通过基因编辑敲除内源性TCR，结合通用型CAR载体递送，开发可适用于多患者的现货型体内CAR-T。初步研究显示，在免疫缺陷小鼠中，输注TCR敲除的供者T细胞后给予CAR载体，可成功生成通用型CAR-T，且未引起移植物抗宿主病。

图片来源：BiG生物创新社

四、 技术挑战与解决方案

递送效率与特异性仍需优化。目前多数载体对T细胞的转导效率仍不足，且存在对非靶细胞的脱靶转导。通过优化载体靶向配体、开发新型衣壳、采用双靶向策略，可提高转导效率和特异性。例如，采用CD3和CD28双靶向的慢病毒载体，T细胞转导效率从15%提高至45%。

免疫原性与安全性需严格监控。病毒载体可能引起中和抗体反应，限制重复给药。非病毒载体如脂质纳米颗粒可能激活先天免疫反应。通过载体工程降低免疫原性，如开发低免疫原性AAV衣壳、使用人源化载体成分。同时，建立可调控的CAR系统，在发生严重毒性时能及时中止CAR-T功能。

长效性与稳定性需要提升。非整合载体表达的CAR持续时间有限，整合载体又存在插入突变风险。开发新型整合系统，如转座子系统，平衡长效性和安全性。优化CAR设计，延长CAR-T细胞体内存活时间。在临床前模型中，优化后的CAR结构使体内持久性从2周延长至8周以上。

规模化生产面临挑战。载体的规模化、低成本生产是体内CAR-T商业化的关键。建立稳定的细胞培养工艺，提高病毒载体滴度。优化纯化工艺，提高产品收率和质量。开发冻干制剂，延长产品保存期限。目前，领先企业已实现慢病毒载体的大规模生产，成本较早期降低90%以上。

五、 未来展望：重塑细胞治疗格局

技术平台多元化。除病毒载体外，mRNA-LNP、外泌体、纳米颗粒等非病毒递送系统快速发展。mRNA-LNP可实现快速、瞬时的CAR表达，适合安全性要求高的场景。外泌体作为天然递送载体，具有低免疫原性和良好组织穿透性。这些新平台将丰富体内CAR-T的技术选择。

联合治疗策略。体内CAR-T与免疫检查点抑制剂、小分子靶向药、溶瘤病毒等联合，可产生协同效应。在淋巴瘤模型中，体内CAR-T联合PD-1抑制剂，完全缓解率从40%提高至80%。联合治疗可能克服肿瘤免疫抑制微环境，提高实体瘤治疗效果。

适应症扩展。除了肿瘤治疗，体内CAR-T技术在自身免疫病、感染性疾病、纤维化疾病等领域展现出潜力。在系统性红斑狼疮模型中，体内生成靶向B细胞的CAR-T，有效清除自身反应性B细胞，缓解疾病症状。在HIV感染模型中，靶向HIV感染细胞的CAR-T可清除病毒储藏库。

监管科学发展。随着体内CAR-T技术成熟，监管机构正在制定相应的评价标准。明确载体的安全性要求、有效性的评价方法、长期随访的规范。建立适合体内基因治疗产品的审批路径，平衡创新与风险。监管科学的进步将支持体内CAR-T的健康发展。

体内CAR-T技术正在改变细胞治疗的范式，从个性化制备向现货现用转变。通过技术突破和临床验证，体内CAR-T有望解决传统CAR-T的可及性、成本和制备周期等问题，为更多患者提供治疗机会。虽然仍面临技术挑战，但随着研究的深入和产业的发展，体内CAR-T将成为细胞治疗领域的重要发展方向，推动细胞治疗进入新的发展阶段。从体外到体内，从定制到现货，CAR-T疗法正在开启新的篇章，为肿瘤和其他难治性疾病的治疗带来新的希望。

文章来源：BiG生物创新社